Déclaration de décès

Renseignements sur le défunt(e)

Nom de famille

Prénom

Date de naissance

Ville de naissance

Date de décès

Pays de naissance

Dernière adresse

Adresse

Apt

Code postal

Ville

Pays

Province

Nom du père

Prénom du père

Nom de la mère

Prénom de la mère

No. Assurance sociale

Remplir cette section seulement si marié(e)

État civil

Date de mariage

Lieu du mariage

Ville

Pays

Nom de l'époux(se)

Prénom de l'époux(se)

Lieu de naissance

Ville

Pays

Nom du père

Prénom du père

Nom de la mère

Prénom de la mère

Date de naissance

No. Assurance sociale

Disposition Finale

Nom de la maison funéraire

Adresse de la maison funéraire

Adresse

Apt

Code postal

Ville

Pays

Province

Numéro de téléphone

Personne-contact

Date prévue pour l'inhumation

Nom du cimetière

Adresse du cimetière

Adresse

Apt

Code Postal

Ville

Pays

Province

Nom de la personne de la famille d'outre-mer

Prénom de la personne de la famille d'outre-mer

Adresse de la personne de la famille d'outre-mer

Adresse

Apt

Code postal

Ville

Pays

Province

Numéro de téléphone

Adresse courriel

Entrez le texte au dessus *